電子カルテ閲覧許可・ID申請付与手続き(主担当)

以下の内容を確認後、情報を入力し送信ください。

  • 実施試験の当院における主担当者様のみ電子カルテID番号の付与となります。
  • 電子カルテID番号は個人に付される番号です。他の試験を担当され、ID番号をお持ちの場合は、申請不要です。
  • 申請受付後、承認及び交付手続き完了までに5~10営業日必要です。
  • 必ずご本人様が申請入力ください。
  • 担当者変更の場合は、別途担当者変更が必要です。

clinical_id1.JPG

電子カルテ閲覧許可・ID申請フォーム
ID申請理由必須
(半角英数記号のみ)
入力例: 0312345678
入力例: foo@example.com 
※ご入力頂いたアドレスに返信しますので入力間違いにご注意ください
(例:20**/ ** /** )申請日から1週間以降で記載下さい
誓約書必須
※誓約書確認後の登録となります