電子カルテ閲覧の許可申請（同行者）

以下の内容を確認後、情報を入力し送信ください。

• 当院での電子カルテ閲覧を伴う直接閲覧実施には許可申請が必要です。
• 一度許可申請および誓約書の提出を行っている場合は、都度申請をいただく必要はございません。
• 申請受付後、承認されるまでに８～10営業日必要です。
• 承認前の直接閲覧は実施いただけません。
• 必ずご本人が申請入力ください。
• 誓約書の提出は必須です。
  • 『誓約書』（慶應書式 事ｰ16 Ver.2.0 ）は 捺印・署名後、下記までご送付をお願いいたします。 　 ※既に他の試験で提出されている場合は提出不要です。
    　　　〒160-8582　東京都新宿区信濃町35　2号館８階
    　　　慶應義塾大学病院　病院学術研究支援課　治験事務局担当